審査結果の概要
2019年度審査手続終了分
【236】入院保険金の支払い
| ご請求の内容 | 被保険者は平成29年1月に脳梗塞により入院し、その後、平成30年1月にも脳梗塞により入院し、入院保険金を請求したところ、120日分のみ入院保険金が支払われたが、約款において1の疾病による入院の支払限度日数は120日と定められているとして通算されたことに納得ができない。いずれの脳梗塞も別の部位に出来た梗塞であるので、別の疾病による入院として別個に起算されるべきである。ついては、既に支払われた入院保険金の120日分を超える日数分にかかる入院保険金の支払いを求める。 |
|---|---|
| 審査結果の概要 | 平成29年1月の脳梗塞と平成30年1月の脳梗塞は被保険者の年齢や既往を考慮すると共通の原因により発生したものと認められることから、「直接の因果関係にある2以上の疾病」に該当するものとなり、約款の規定上、1の疾病とみなされ、入院保険金については120日が支払限度となる。 したがって、請求人の請求は認められない。 |
【237】死亡保険金の支払い等
| ご請求の内容 | 本件保険契約を告知義務違反により会社に解除されたが、被保険者は告知義務違反をしておらず、正式な契約手続を経て契約されたものであるので、告知義務違反による解除を取消し、死亡保険金の支払いを求める。それが認められない場合には、本件保険契約を無効とし、既払込保険料の返金を求める。 |
|---|---|
| 審査結果の概要 | 被保険者は、本件保険契約の締結前に医師から間質性肺炎の診断を受けていたことから、本件保険契約締結時に少なくとも重大な過失によって事実を告げなかったことと認められ、他方で受理者において告知妨害や不告知教唆を行った事実は認められないことから、告知義務違反による解除は正当であり、会社には死亡保険金の支払義務はないと認められる。 また、保険契約者が錯誤に陥っていたと考えられる事実も認められず、その他民法または消費者契約法上の取消し事由も認められない。 したがって、請求人の請求は認められない。 |
【238】解約還付金の支払い
| ご請求の内容 | 本件保険契約は解約され既に解約還付金等が支払われているが、これは元配偶者が不正な手段で解約請求を行ったものであり、保険契約者である自身に解約還付金等を支払うべきである。 |
|---|---|
| 審査結果の概要 | 査定審査会に提出された資料から認定できる事実関係を前提とすると、これ以上の事実認定を行うことは査定審査会の有する権限では困難と認められることから、本件は、査定審査会規則第23条第1項第5号に規定する「審査を行うことが適当でない事情が認められる場合」に該当するものとして、同項本文の規定によって、審査を打ち切るのが相当と判断される。 |
【239】傷害保険金の支払い
| ご請求の内容 | 被保険者は転倒を原因として、全身状態が不良になったこと等から身体障害等級表の第2級(70%)に該当すると考えるので、既に会社から支払われた傷害保険金(30%)との差額の傷害保険金(40%)の支払いを求める。 |
|---|---|
| 審査結果の概要 | 被保険者は、転倒を直接の原因として身体障害等級表の第4級(30%)の状態になったとは認められるものの、全身状態が不良となったのは、入院による長期臥床による全身の筋力低下の進行、90歳以上の高齢であることおよび認知症の悪化等によるものと考えられることから、転倒を直接の原因として同表第2級(70%)の状態になったとまでは認めることはできない。 したがって、請求人の請求は認められない。 |
【240】満期保険金の支払い
| ご請求の内容 | 既に死亡した保険契約者兼被保険者の金庫から昭和55年に既に満期が到来している本件保険契約の保険証書が出てきたので、満期保険金の支払いを求める。 |
|---|---|
| 審査結果の概要 | 保管されていた保険証書を使用しなくても、満期保険金の支払いを受ける方法も当時あるところ、紙媒体による関係資料は相当期間を経過しており、残存していないが、会社が電磁的に保有している情報によれば、既に郵便局において即時払いにより本件保険契約の満期保険金を支払い済みである。 また、仮に本件保険契約の満期保険金が支払われていなかったとしても、満期日の翌日から5年以上経過しており、その間に時効の中断事由も認められず、会社は時効を援用している。 したがって、請求人の請求は認められない。 |
【241】保険金の倍額支払および特約死亡保険金の支払い
| ご請求の内容 | 被保険者は、自転車を自操中に転倒した事故により左大腿骨頸部を骨折し、その5日後に死亡した。会社から死亡保険金は既に支払われたが、不慮の事故により死亡したと考えているので、保険金の倍額支払および特約死亡保険金の支払いを求める。 |
|---|---|
| 審査結果の概要 | 被保険者は転倒による左大腿骨頸部骨折を直接の原因として死亡したものではなく、肝機能の低下により免疫力が低下していたところ、尿路感染症から敗血症を生じ、重症化して、播種性血管内凝固症候群をきたしたために、多臓器不全により死亡したものである。 したがって、請求人の請求は認められない。 |
【242】死亡保険金等の支払い
| ご請求の内容 | 死亡保険金受取人として指定された人物は実在していないことから、死亡保険金受取人は未指定であるとして、被保険者の遺族に対し、死亡保険金の支払いを求める。 |
|---|---|
| 審査結果の概要 | 各種事情を踏まえると、死亡保険金受取人として指定された人物が不存在であることを認定することが出来ない以上、会社は本件保険契約に係る死亡保険金受取人以外の者に死亡保険金を支払うことは出来ない。 したがって、請求人の請求は認められない。 |
【243】入院保険金等の支払い、傷害保険金の支払いおよび特約死亡保険金の支払い
| ご請求の内容 | 被保険者は死亡し、既に会社から死亡保険金、入院保険金および傷害保険金は支払われているが、追加で入院保険金の支払い、傷害保険金の支払いおよび特約死亡保険金の支払いを求める。 |
|---|---|
| 審査結果の概要 | 被保険者は既往症であるレックリングハウゼン病の進行に起因する入院を複数回しているが、いずれの入院も既往症と直接の因果関係が認められ、直前の入院終了後１年以内の入院に対しては、会社は1の疾病に対する入院保険金の支払限度日数である120日分の入院保険金を支払済みであり、追加で支払うことは出来ない。 また、会社は既に約款所定の傷害保険金を支払済みであり、その他追加で傷害保険金を支払うべき事由はない。 さらに、被保険者の死亡診断書には、直接の死因として「悪性神経鞘腫」と記載されているため被保険者は病気によって亡くなられたことは明らかであることから、特約死亡保険金を支払うことは出来ない。 したがって、請求人の請求は認められない。 |
【244】手術保険金の支払い
| ご請求の内容 | 被保険者は3回の入院中に4回の手術を受け、手術保険金を請求したが、うち2回の手術保険金については、同一の疾病が原因であるとして手術保険金が謝絶となったことに納得ができないので、当該手術保険金の支払いを求める。 |
|---|---|
| 審査結果の概要 | 被保険者は胆石性胆のう炎による診断の下で、3回入院し、計4回の手術を受けたが、約款別表94番の手術については、備考において「1の不慮の事故等又は1の疾病による入院に係るものについては、1回の支払を限度とします。」と規定されているところ、被保険者が受けた計4回の手術のうち3回の手術は約款別表第3の94番に該当する手術であり、1年以内の胆石性胆のう炎という同一疾病による入院中にされた3回の手術について、1回のみ手術保険金を支払った会社の判断は約款に沿ったものと認められ、その他2回の手術保険金を支払うべきとは認められない。 したがって、請求人の請求は認められない。 |
【245】重度障害による払込免除および損害賠償
| ご請求の内容 | 平成13年に加入した本件保険契約について、被保険者は両眼を失明したことにより、重度障害による払込免除を請求したが、謝絶されたことに、納得ができない。 また、受理者の言動によりＰＴＳＤとなったことから、損害賠償を求める。 |
|---|---|
| 審査結果の概要 | 被保険者である請求人は、両眼を平成7年から生じていた網脈絡膜萎縮により失明したものであり、本件保険契約の効力発生前から同疾病が生じていたものと認められる。 したがって、重度障害による払込免除については、請求人の請求は認められない。 また、損害賠償については、査定審査会に提出された資料から認定できる事実関係を前提とすると、これ以上の事実認定を行うことは査定審査会の有する権限では困難と認められることから、本件は、査定審査会規則第23条第1項第5号に規定する「審査を行うことが適当でない事情が認められる場合」に該当するものとして、同項本文の規定によって、審査を打ち切るのが相当と判断される。 |
【246】保険金の倍額支払および特約死亡保険金の支払い
| ご請求の内容 | 被保険者は自転車転倒事故(以下、「本件事故」という。)が発生し、その際に心肺停止状態で発見され、その後、蘇生したが、蘇生後の状態に起因して嚥下性肺炎を発症し、呼吸不全により死亡した。死亡保険金は支払われたが、不慮の事故を直接の原因として死亡したと考えるので、保険金の倍額支払および特約死亡保険金の支払いを求める。 |
|---|---|
| 審査結果の概要 | 本件事故後に、被保険者にＡＥＤが作動していたことから、致死性不整脈が存在していたと想定されることおよび被保険者に外傷は確認されておらず本件事故が致死性不整脈や心肺停止の原因となり得たとは考えられないことから、本件事故を直接の原因として死亡したと認められず、保険金の倍額支払および特約死亡保険金の支払いを認めることは出来ない。 したがって、請求人の請求は認められない。 |
【247】重度障害による保険金の支払い
| ご請求の内容 | 被保険者は難治性症候性側頭葉てんかんより国から障害年金１級を受給しており、重度障害による保険金の支払いに該当する状態にあると考えるので、その支払いを求める。 |
|---|---|
| 審査結果の概要 | 請求人はてんかん発作があり、他者の見守りの中で生活している状況にはあり、約款に定める「脳、神経又は胸腹部臓器に器質的又は機能的障害が存在」することは明らかであるものの、医師の診断では日常生活動作はすべて「ひとりでできる」と診断されていることからすると、「日常生活動作に常に他人の介護を要する」とまでは認めることができない。 なお、国の障害年金1級を受給しているとしても、本件保険契約の重度障害該当の判断基準とは同一でない。 したがって、請求人の請求は認められない。 |
【248】死亡保険金受取人変更の無効確認
| ご請求の内容 | 保険契約者は認知症に罹患しており、死亡保険金の受取人の変更が出来る状態ではなかったこと等から死亡保険金受取人変更が無効であることの確認を求める。 |
|---|---|
| 審査結果の概要 | 査定審査会に提出された資料から認定できる事実関係を前提とすると、これ以上の事実認定を行うことは査定審査会の有する権限では困難と認められることから、本件は、査定審査会規則第23条第1項第5号に規定する「審査を行うことが適当でない事情が認められる場合」に該当するものとして、同項本文の規定によって、審査を打ち切るのが相当と判断される。 |
【249】傷害保険金の支払い
| ご請求の内容 | 被保険者は、湯たんぽの湯で右足を熱傷（以下、「本件事故」という。）したことで骨髄炎となり、その結果、右足関節および右足趾に可動域制限（以下、「本件可動域制限」という。）が生じたことから傷害保険金を請求したが、本件可動域制限は本件事故を直接の原因とするものでなく、糖尿病によって熱傷の治癒が遷延したことが原因であるとして謝絶されたが、そもそも糖尿病と診断されておらず、納得が出来ないので、傷害保険金の支払いを求める。 |
|---|---|
| 審査結果の概要 | 被保険者は、本件事故を契機に骨髄炎を発症しているものの、糖尿病の多大な影響により創部の治療が遅延して骨髄炎にまで至り、右足の可動域制限が生じたものと認められ、本件事故を直接の原因として身体障害の状態となったものとは認められない。 なお、請求人は糖尿病ではない旨を主張しているが、糖尿病による細小血管障害は緩徐進行性であるところ、被保険者は糖尿病に基づく慢性腎不全で入院するまで至っており、糖尿病の罹患期間は少なくとも10年以上と認められる。 したがって、請求人の請求は認められない。 |
【250】満期保険金の支払い
| ご請求の内容 | 自身を保険契約者とする本件保険契約について満期が到来したので、満期保険金を受け取ろうとしたが、満期保険金受取人として本件保険契約の申込時に指定した自身の子でないと満期保険金を支払えないとする会社の判断に納得ができない。保険料も保険契約者が支払ったものであり、保険契約者への満期保険金の支払いを求める。 |
|---|---|
| 審査結果の概要 | 本件保険契約の申込みの際に、保険契約者が満期保険金受取人を子と指定して成立し、その後、満期保険金受取人は変更されることなく、保険期間が満了しており、満期保険金受取人は指定された子であることから、保険契約者である請求人に対して、満期保険金を支払うべきとは認められない。 また、請求人が本件保険契約の申込時に満期保険金受取人の指定について錯誤があったとも認められない。 したがって、請求人の請求は認められない。 |
【251】保険金の倍額支払
| ご請求の内容 | 被保険者は洗剤の誤飲を原因として窒息死したので、保険金を請求したところ、会社から死亡保険金は支払われたが、保険金の倍額支払については、「精神障がい中に招いた事故」であるとして謝絶となったことに納得が出来ないので、保険金の倍額支払を求める。 |
|---|---|
| 審査結果の概要 | 被保険者は、重度のアルツハイマー型認知症により、飲用に適する物である否かを判断できないために洗剤を誤飲する事故で死亡したものであり、この場合、約款第24条第2項第1号に定められた事由に該当することから、保険金の倍額支払の対象とはならない。 したがって、請求人の請求は認められない。 |
【252-1】および【252-2】契約の無効
| ご請求の内容 | 本件保険契約について、新規契約の申込みと認識しておらず、従前の契約の更新手続きと認識していたので、本件保険契約を無効とし、既払込保険料の返還を求める。 なお、上記請求が認められない場合には、被保険者は腰部脊柱管狭窄症による入院保険金と手術保険金について、会社に請求したところ謝絶されたことから、その支払いを求める。 |
|---|---|
| 審査結果の概要 | 請求人は複数件の既契約の満期保険金を受領した上で、本件保険契約を申込みしており、既契約とは異なる金額の本件保険契約に加入している等、本件保険契約の申込み時に錯誤があったとは認められず、仮に錯誤があったとしても本件保険契約を既契約の更新と錯誤したことについて重大な過失があるため、いずれにせよ本件保険契約を無効にすべきとは認められない。 また、請求人は会社が行った調査において、健康状態については受理者に話をしたことはないとしており、また入院および手術の原因となった疾病は本件保険契約の責任開始以前に診断を受けていた疾病であり、本件保険契約の責任開始後に罹患した疾病ではないこと等からすると、入院保険金および手術保険金を支払うべきとは認められない。 したがって、いずれも請求人の請求は認められない。 |
【253】契約の無効
| ご請求の内容 | 本件①保険契約について、保険契約者に2回しか説明しておらず、家族の同席もなく十分な説明をすることなく契約の申込みをさせたこと、保険契約者は保険でなく貯金と思って加入した等を理由として、本件①保険契約を無効として本件①保険契約に係る既払込保険料の返還を求める。 本件②保険契約について、会社は既に解除することで合意しており、本件②保険契約に係る既払込保険料も返還済みとしているが、合意したのは本件②保険契約とは別の契約であるので、本件②契約に係る既払込保険料の返還を求める。 |
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| 審査結果の概要 | 本件①保険契約の申込みについて、請求人は保険であることを一定程度理解していたものと認められること、本件①保険契約はその後、解約され別契約に乗換えされているが、本件①保険契約に付加されている特約とは別のニーズが示されたことにより、別契約に乗換えており、その後、請求人は、本件①保険契約に付加された特約では支払対象外となる入院を伴わない手術について、別契約に付加された特約により手術保険金を請求および受領しており、これらのことからすれば、本件①保険契約を無効または取り消すべき事情は認められず、本件①契約に係る既払込保険料を返還することはできない。 したがって、請求人の請求は認められない。 本件②保険契約については、別契約でなく本件②保険契約を対象とする会社と請求人間の合意書が確認できることから、査定審査会規則第23条第1項第2号に該当するため審査を打切る。 |
