保険契約者等の保護の取組み

審査結果の概要

2009年度審査手続終了分

【15】傷害による入院であることの確認請求

ご請求の内容	本件入院については、疾病ではなく、傷害を直接の原因するものである。（本件入院については疾病を直接の原因とするものとして入院保険金を支払っている。）
審査結果の概要	請求人は、自宅で転倒して本件入院をしているものであるが、請求人は、転倒以前から、頚椎症性脊髄症を発症していたことが認められ、他方、当該転倒自体強度のものとは言い難いこと等を考慮すると、当該転倒は、それ以前から存在する請求人の頚椎症性脊髄症の病状を悪化・増悪させる契機として作用したに過ぎないというべきであって、本件入院が傷害を直接の原因とするものと認めることはできないから、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

ご請求の
内容

本件入院については、疾病ではなく、傷害を直接の原因するものである。（本件入院については疾病を直接の原因とするものとして入院保険金を支払っている。）

審査結果の
概要

請求人は、自宅で転倒して本件入院をしているものであるが、請求人は、転倒以前から、頚椎症性脊髄症を発症していたことが認められ、他方、当該転倒自体強度のものとは言い難いこと等を考慮すると、当該転倒は、それ以前から存在する請求人の頚椎症性脊髄症の病状を悪化・増悪させる契機として作用したに過ぎないというべきであって、本件入院が傷害を直接の原因とするものと認めることはできないから、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

【16】払込保険料の返還請求

ご請求の内容	保険契約者には本件保険契約の申込みを行う意思能力がなかったものであり、また、被保険者は本件保険契約に同意していない。本件保険契約は無効であるから、払込保険料の返還を求める。
審査結果の概要	保険契約者は、保険料の払込み等の金銭管理を行っていたこと、自らの意思能力の存在を前提に各種手続を行っていること等からすると、意思能力がなかったとは認められず、他方、被保険者についても、本件保険契約が有効であることを前提に、入院保険金の支払請求や、保険契約者を代理して各種手続を行っていること等からすると、被保険者は本件保険契約に同意していたものと認められる。したがって、本件保険契約が無効であるとは認められず、払込保険料を返還すべきとは認められないことから、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

ご請求の
内容

保険契約者には本件保険契約の申込みを行う意思能力がなかったものであり、また、被保険者は本件保険契約に同意していない。本件保険契約は無効であるから、払込保険料の返還を求める。

審査結果の
概要

保険契約者は、保険料の払込み等の金銭管理を行っていたこと、自らの意思能力の存在を前提に各種手続を行っていること等からすると、意思能力がなかったとは認められず、他方、被保険者についても、本件保険契約が有効であることを前提に、入院保険金の支払請求や、保険契約者を代理して各種手続を行っていること等からすると、被保険者は本件保険契約に同意していたものと認められる。したがって、本件保険契約が無効であるとは認められず、払込保険料を返還すべきとは認められないことから、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

【17】手術保険金の支払請求

ご請求の内容	被保険者は、入院中に、直腸周囲膿瘍切開術を受けたところ、当該手術は支払対象とならないとして手術保険金の支払を断られたが、納得できないため、本件手術について、手術保険金の支払を求める。
審査結果の概要	被保険者の受けた手術は、約款に定める手術保険金の支払対象となる手術に該当しないことから、手術保険金を支払うべきとは認められない。したがって、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

【18】手術保険金の支払請求

ご請求の内容	被保険者は、平成１９年１２月に肝動脈塞栓術（以下「前件手術」という。）を受け、その後平成２０年４月に再び肝動脈塞栓術（以下「本件手術」という。）を受けているところ、約款上、血管カテーテルを用いた手術については、一の疾病による入院に係るものの場合、１回の支払が限度となっているとして、本件手術について手術保険金の支払を断られたが、同じ肝臓でも部位が異なっているため、本件手術について、手術保険金の支払を求める。
審査結果の概要	被保険者は、何れもＣ型肝炎ウイルスによる肝炎又は肝硬変を原因として発症した肝細胞癌・肝癌に罹患して入院し、前件手術及び本件手術を受けたものであり、医学上、これらはすべて一連の疾病と認定できることから、前件手術及び本件手術は一の疾病による入院に係るものとなるところ、この場合、本件保険契約に適用されるべき保険約款の規定によれば、当該各手術に係る手術保険金については、支払倍率を１０倍とし、その支払回数は１回が限度となる。そして、前件手術については既に手術保険金が支払われていることから、本件手術については手術保険金の支払はできないこととなる。したがって、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

ご請求の
内容

被保険者は、平成１９年１２月に肝動脈塞栓術（以下「前件手術」という。）を受け、その後平成２０年４月に再び肝動脈塞栓術（以下「本件手術」という。）を受けているところ、約款上、血管カテーテルを用いた手術については、一の疾病による入院に係るものの場合、１回の支払が限度となっているとして、本件手術について手術保険金の支払を断られたが、同じ肝臓でも部位が異なっているため、本件手術について、手術保険金の支払を求める。

審査結果の
概要

被保険者は、何れもＣ型肝炎ウイルスによる肝炎又は肝硬変を原因として発症した肝細胞癌・肝癌に罹患して入院し、前件手術及び本件手術を受けたものであり、医学上、これらはすべて一連の疾病と認定できることから、前件手術及び本件手術は一の疾病による入院に係るものとなるところ、この場合、本件保険契約に適用されるべき保険約款の規定によれば、当該各手術に係る手術保険金については、支払倍率を１０倍とし、その支払回数は１回が限度となる。そして、前件手術については既に手術保険金が支払われていることから、本件手術については手術保険金の支払はできないこととなる。したがって、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

【19】傷害保険金の支払請求

ご請求の内容	被保険者は、ある日突然失明し、入院保険金及び傷害保険金の支払を請求したところ、傷害保険金の支払を断られたが、契約時に不慮のケースについての説明を受けていない。よって、傷害保険金の支払を求める。
審査結果の概要	被保険者の眼の状態は、被保険者の身体的要因によるものであって、不慮の事故等による傷害ないしこれを直接の原因とする身体障がいと認めることはできないから傷害保険金を支払うべきとは認められず、また、仮に、契約時に不慮のケースについて説明がなかったとしても、そのことをもって支払を認めることもできない。したがって、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

ご請求の
内容

被保険者は、ある日突然失明し、入院保険金及び傷害保険金の支払を請求したところ、傷害保険金の支払を断られたが、契約時に不慮のケースについての説明を受けていない。よって、傷害保険金の支払を求める。

審査結果の
概要

被保険者の眼の状態は、被保険者の身体的要因によるものであって、不慮の事故等による傷害ないしこれを直接の原因とする身体障がいと認めることはできないから傷害保険金を支払うべきとは認められず、また、仮に、契約時に不慮のケースについて説明がなかったとしても、そのことをもって支払を認めることもできない。したがって、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

【20】疾病による入院保険金の支払請求

ご請求の内容	被保険者は、多発性脳梗塞の診断の下に本件入院をしたところ、サービスセンターから、本件入院の原因となった疾病は、前回入院の原因となった疾病（多発性脳梗塞）と直接の因果関係のあるもの（約款上１の疾病とみなされるもの）であり、前回入院について既に１の疾病による入院保険金の支払限度である１２０日分の入院保険金を支払済みであるとして、本件入院について入院保険金の支払を謝絶されたが納得いかない。よって、本件入院について入院保険金の支払を求める。
審査結果の概要	本件入院の原因となった疾病は多発性脳梗塞であり、前回入院の原因となった疾病と同一であることが明らかである。また、本件入院中、被保険者は、誤嚥性肺炎を繰り返して全身状態が悪化し、細菌性肺炎を併発して死亡しているところ、被保険者の症状経過や医学的知見からすると、当該各疾病についても、多発性脳梗塞と直接の因果関係のあるものと認めるのが相当である。そうすると、本件入院の原因となった疾病は、約款上、前回入院の原因となった疾病と１の疾病と見るほかないから、この場合、１の疾病による入院保険金の支払限度である１２０日分の入院保険金を支払えば足りるところ、既に、前回入院について１２０日分の入院保険金を支払済みであるので、本件入院につき更に入院保険金の支払をすることはできないことになる。したがって、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

ご請求の
内容

被保険者は、多発性脳梗塞の診断の下に本件入院をしたところ、サービスセンターから、本件入院の原因となった疾病は、前回入院の原因となった疾病（多発性脳梗塞）と直接の因果関係のあるもの（約款上１の疾病とみなされるもの）であり、前回入院について既に１の疾病による入院保険金の支払限度である１２０日分の入院保険金を支払済みであるとして、本件入院について入院保険金の支払を謝絶されたが納得いかない。よって、本件入院について入院保険金の支払を求める。

審査結果の
概要

本件入院の原因となった疾病は多発性脳梗塞であり、前回入院の原因となった疾病と同一であることが明らかである。また、本件入院中、被保険者は、誤嚥性肺炎を繰り返して全身状態が悪化し、細菌性肺炎を併発して死亡しているところ、被保険者の症状経過や医学的知見からすると、当該各疾病についても、多発性脳梗塞と直接の因果関係のあるものと認めるのが相当である。そうすると、本件入院の原因となった疾病は、約款上、前回入院の原因となった疾病と１の疾病と見るほかないから、この場合、１の疾病による入院保険金の支払限度である１２０日分の入院保険金を支払えば足りるところ、既に、前回入院について１２０日分の入院保険金を支払済みであるので、本件入院につき更に入院保険金の支払をすることはできないことになる。したがって、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

【21】保険金の倍額支払の請求

ご請求の内容	被保険者は、近所で買い物をし、帰宅後、何らかの作業で怪我（本件傷害）をし、大量の出血をしたため、自ら止血をするためにトイレに行き、ズボンを着替え、健康保険証と小銭入れを持ち、病院を受診しようとしたところ、大量の出血のために力尽きて倒れ、同日絶命したものと思われるから、保険金の倍額支払をすべきである。
審査結果の概要	関係書類によれば、被保険者については、本件傷害が死亡の原因となったことは否定されており、本件傷害以外に頭蓋骨・肋骨等の骨折や大小脳の出血等の異常も認められないほか、事件性も否定されているのであり、他方、肝硬変等の既往症が死亡に影響した可能性も残るものの、そのように断定することもできないのであって、結局、本件の場合、被保険者の死亡は、死体検案書に記載されているとおり、原因不詳というほかなく、本件傷害その他の不慮の事故等による傷害を直接の原因とするものとは認められない。したがって、保険金の倍額支払はできないとした会社の査定は妥当であると認められる。

ご請求の
内容

被保険者は、近所で買い物をし、帰宅後、何らかの作業で怪我（本件傷害）をし、大量の出血をしたため、自ら止血をするためにトイレに行き、ズボンを着替え、健康保険証と小銭入れを持ち、病院を受診しようとしたところ、大量の出血のために力尽きて倒れ、同日絶命したものと思われるから、保険金の倍額支払をすべきである。

審査結果の
概要

関係書類によれば、被保険者については、本件傷害が死亡の原因となったことは否定されており、本件傷害以外に頭蓋骨・肋骨等の骨折や大小脳の出血等の異常も認められないほか、事件性も否定されているのであり、他方、肝硬変等の既往症が死亡に影響した可能性も残るものの、そのように断定することもできないのであって、結局、本件の場合、被保険者の死亡は、死体検案書に記載されているとおり、原因不詳というほかなく、本件傷害その他の不慮の事故等による傷害を直接の原因とするものとは認められない。したがって、保険金の倍額支払はできないとした会社の査定は妥当であると認められる。

【22】疾病による入院保険金等の支払請求

ご請求の内容	本件保険契約の申込みの勧誘を受けた際、それ以前の入院や手術のことはすべて話したが、郵便局員からそれでも保険に加入できるような説明を受けたのであるから、会社は、被保険者がした本件入院及び本件手術について、入院保険金と手術保険金を支払うべきである。
審査結果の概要	本件入院は、本件保険契約加入以前にかかった疾病によるものであって、本件保険契約の保険期間中にかかった疾病によるものではないから、入院保険金の支払いはできず、また、その本件入院中に行われた本件手術についても手術保険金の支払いはできない。なお、本件保険契約の申込みの勧誘の際、請求人の主張するような事実があったとは認められない。したがって、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

ご請求の
内容

本件保険契約の申込みの勧誘を受けた際、それ以前の入院や手術のことはすべて話したが、郵便局員からそれでも保険に加入できるような説明を受けたのであるから、会社は、被保険者がした本件入院及び本件手術について、入院保険金と手術保険金を支払うべきである。

審査結果の
概要

本件入院は、本件保険契約加入以前にかかった疾病によるものであって、本件保険契約の保険期間中にかかった疾病によるものではないから、入院保険金の支払いはできず、また、その本件入院中に行われた本件手術についても手術保険金の支払いはできない。なお、本件保険契約の申込みの勧誘の際、請求人の主張するような事実があったとは認められない。したがって、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

【23】手術保険金の支払請求

ご請求の内容	被保険者は、女子尿道脱手術を受けたところ、手術保険金の支払対象とならない旨の回答を受けたが、医学の現状にあっておらず、他社では支払がなされている。よって、手術保険金の支払を求める。また、仮に当該手術保険金が支払われないのであれば、将来の安心のために病気、入院、手術に備え加入している意味がないから、本件保険契約は無効であり、会社は既払込保険料を返還すべきである。
審査結果の概要	被保険者の受けた手術は、約款に定める手術保険金の支払対象となる手術に該当しない以上、手術保険金を支払うべきとは認められない。また、本件手術について手術保険金を支払わないことが本件保険契約の無効原因となるとは認められず、その他本件保険契約を無効と認めるに足る事情はみあたらない。したがって、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

ご請求の
内容

被保険者は、女子尿道脱手術を受けたところ、手術保険金の支払対象とならない旨の回答を受けたが、医学の現状にあっておらず、他社では支払がなされている。よって、手術保険金の支払を求める。
また、仮に当該手術保険金が支払われないのであれば、将来の安心のために病気、入院、手術に備え加入している意味がないから、本件保険契約は無効であり、会社は既払込保険料を返還すべきである。

審査結果の
概要

被保険者の受けた手術は、約款に定める手術保険金の支払対象となる手術に該当しない以上、手術保険金を支払うべきとは認められない。
また、本件手術について手術保険金を支払わないことが本件保険契約の無効原因となるとは認められず、その他本件保険契約を無効と認めるに足る事情はみあたらない。したがって、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

【24】手術保険金の支払請求

ご請求の内容	被保険者は平成２１年３月に内視鏡的結腸ポリープ切除術（以下「本件手術」）を受けたところ、平成２０年１１月に同一手術（以下「前件手術」）を受けている（手術保険金支払済み）として、手術保険金の支払を断られたが、納得出来ないため、本件手術について、手術保険金の支払を求める。
審査結果の概要	被保険者が受けた前件手術及び本件手術はともに内視鏡による腹部臓器の手術であり、１の疾病による入院中になされたものと認められるところ、この場合、前件手術及び本件手術については、約款の規定上、手術保険金の支払回数は１回が限度となる。そして、前件手術については既に手術保険金を支払っているのであるから、本件手術について手術保険金を支払うことはできない。したがって、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

ご請求の
内容

被保険者は平成２１年３月に内視鏡的結腸ポリープ切除術（以下「本件手術」）を受けたところ、平成２０年１１月に同一手術（以下「前件手術」）を受けている（手術保険金支払済み）として、手術保険金の支払を断られたが、納得出来ないため、本件手術について、手術保険金の支払を求める。

審査結果の
概要

被保険者が受けた前件手術及び本件手術はともに内視鏡による腹部臓器の手術であり、１の疾病による入院中になされたものと認められるところ、この場合、前件手術及び本件手術については、約款の規定上、手術保険金の支払回数は１回が限度となる。そして、前件手術については既に手術保険金を支払っているのであるから、本件手術について手術保険金を支払うことはできない。したがって、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

【25】入院保険金の支払請求

ご請求の内容	被保険者は、脳梗塞（脳梗塞後遺症）の診断の下に本件入院をしたところ、本件入院につき、保険契約の加入前から罹患していた糖尿病によるものであるとして入院保険金の支払を断られたが、当該脳梗塞と糖尿病の間に因果関係はないから、会社は本件入院保険金を支払うべきである。
審査結果の概要	被保険者は、保険契約の加入前から、糖尿病治療薬や食事制限による糖尿病のコントロールを行っており、その状態は、糖尿病による大血管症（閉塞性動脈硬化症）の合併症が出現し、大腿切断や足指脱疽（壊疽）に至るほど重度であったものであるから、本件の場合、その後症状がさらに進んで、脳梗塞を発症するに至ったと認めるのが相当である。したがって、本件入院は、保険契約の加入前から罹患していた糖尿病を直接の原因とするものと認められ、疾病による入院保険金を支払うべきとは認められないことから、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

ご請求の
内容

被保険者は、脳梗塞（脳梗塞後遺症）の診断の下に本件入院をしたところ、本件入院につき、保険契約の加入前から罹患していた糖尿病によるものであるとして入院保険金の支払を断られたが、当該脳梗塞と糖尿病の間に因果関係はないから、会社は本件入院保険金を支払うべきである。

審査結果の
概要

被保険者は、保険契約の加入前から、糖尿病治療薬や食事制限による糖尿病のコントロールを行っており、その状態は、糖尿病による大血管症（閉塞性動脈硬化症）の合併症が出現し、大腿切断や足指脱疽（壊疽）に至るほど重度であったものであるから、本件の場合、その後症状がさらに進んで、脳梗塞を発症するに至ったと認めるのが相当である。したがって、本件入院は、保険契約の加入前から罹患していた糖尿病を直接の原因とするものと認められ、疾病による入院保険金を支払うべきとは認められないことから、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

【26】特約死亡保険金の請求

ご請求の内容	被保険者は卵巣癌で死亡したところ、被保険者の死亡に伴う特約に係る保険金の未払があるのではないか。
審査結果の概要	本件保険契約の第１種疾病傷害特約に係る死亡保険金は、被保険者が不慮の事故等により傷害を受け、その傷害を直接の原因として死亡した場合に支払うものであるところ、被保険者は、卵巣癌により死亡したものであり、不慮の事故等による傷害を直接の原因として死亡したものではないから、同特約に係る死亡保険金を支払うべきとは認められず、その他、本件保険契約に基づき未払いの保険金はない。したがって、本件保険契約について、第１種疾病傷害特約に係る死亡保険金の支払をすることはできないとした会社の査定は妥当であると認められる。

ご請求の
内容

被保険者は卵巣癌で死亡したところ、被保険者の死亡に伴う特約に係る保険金の未払があるのではないか。

審査結果の
概要

本件保険契約の第１種疾病傷害特約に係る死亡保険金は、被保険者が不慮の事故等により傷害を受け、その傷害を直接の原因として死亡した場合に支払うものであるところ、被保険者は、卵巣癌により死亡したものであり、不慮の事故等による傷害を直接の原因として死亡したものではないから、同特約に係る死亡保険金を支払うべきとは認められず、その他、本件保険契約に基づき未払いの保険金はない。したがって、本件保険契約について、第１種疾病傷害特約に係る死亡保険金の支払をすることはできないとした会社の査定は妥当であると認められる。

【27】保険金の倍額支払及び特約死亡保険金の請求

ご請求の内容	被保険者は、タクシーで病院へ向い、到着したところで嘔吐し、嘔吐物を誤嚥して窒息死したところ、会社から、不慮の事故の要件のうち、外来性の要件に欠けるとして、保険金の倍額及び特約死亡保険金の支払を断られたが、主治医からも警察からも事故死であるといわれていること等から納得できない。よって、保険金の倍額支払及び特約死亡保険金の支払を求める。
審査結果の概要	嘔吐物による窒息は、その原因となる嘔吐が外因性のものであることの証明がなされてはじめて外来性の要件を満たすと考えるのが相当であるところ、被保険者の嘔吐については、膀胱癌・直腸癌手術後、尿道カテーテル挿入状態、抗癌剤の服薬等による当日の体調不良に起因するもの、すなわち内因性のものである蓋然性が高いといわざるを得ず、他方、頭部外傷等に起因する外因性のものであることを窺わせるような事情も認められない。したがって、被保険者の死亡は不慮の事故によるものとは認められず、保険金の倍額支払及び特約死亡保険金の支払をすべきとは認められないことから、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

ご請求の
内容

被保険者は、タクシーで病院へ向い、到着したところで嘔吐し、嘔吐物を誤嚥して窒息死したところ、会社から、不慮の事故の要件のうち、外来性の要件に欠けるとして、保険金の倍額及び特約死亡保険金の支払を断られたが、主治医からも警察からも事故死であるといわれていること等から納得できない。よって、保険金の倍額支払及び特約死亡保険金の支払を求める。

審査結果の
概要

嘔吐物による窒息は、その原因となる嘔吐が外因性のものであることの証明がなされてはじめて外来性の要件を満たすと考えるのが相当であるところ、被保険者の嘔吐については、膀胱癌・直腸癌手術後、尿道カテーテル挿入状態、抗癌剤の服薬等による当日の体調不良に起因するもの、すなわち内因性のものである蓋然性が高いといわざるを得ず、他方、頭部外傷等に起因する外因性のものであることを窺わせるような事情も認められない。したがって、被保険者の死亡は不慮の事故によるものとは認められず、保険金の倍額支払及び特約死亡保険金の支払をすべきとは認められないことから、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

【28】入院保険金の請求

ご請求の内容	被保険者は、腰痛を訴えて腰部椎間板ヘルニアの診断の下に１９日間入院した後転院し、虫垂炎の診断の下に１２日間入院したところ、会社から、当該各入院の原因となった疾病はそれぞれ別個のもので、かつ直接の因果関係も認められないことから、約款上、入院ごとに入院日数を計算することとなるものであり、入院期間が２０日に満たない当該各入院に対しては入院保険金の支払要件を満たさないとして入院保険金の支払を謝絶されたが、腰痛の原因は、腰椎椎間板ヘルニアではなく虫垂炎の症状が出現したものであるから、当該各入院につき入院日数を通算すべきである。よって、入院保険金の支払いを求める。
審査結果の概要	被保険者は、腰痛・下肢痛を訴え、腰椎椎間板ヘルニアの診断の下、治療を受け入院しているところ、急性虫垂炎の典型的症状が出現したのは、転院する前日であって、それ以前に虫垂炎の症状が出現していたことを認めるに足りる資料はなく、他方、転院後に腰痛は認められず、腰椎椎間板ヘルニアの診断及び治療は一切行われていないことから、腰部椎間板ヘルニアによる入院期間は１９日、虫垂炎による入院期間は１３日であり、入院期間はそれぞれ２０日に満たない。また、医学上、これらの疾病の間に因果関係があるとの知見は存在せず、当該各入院を１の疾病による入院として入院日数を通算することもできない。したがって、当該各入院について入院保険金を支払うべきとは認められないことから、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

ご請求の
内容

被保険者は、腰痛を訴えて腰部椎間板ヘルニアの診断の下に１９日間入院した後転院し、虫垂炎の診断の下に１２日間入院したところ、会社から、当該各入院の原因となった疾病はそれぞれ別個のもので、かつ直接の因果関係も認められないことから、約款上、入院ごとに入院日数を計算することとなるものであり、入院期間が２０日に満たない当該各入院に対しては入院保険金の支払要件を満たさないとして入院保険金の支払を謝絶されたが、腰痛の原因は、腰椎椎間板ヘルニアではなく虫垂炎の症状が出現したものであるから、当該各入院につき入院日数を通算すべきである。よって、入院保険金の支払いを求める。

審査結果の
概要

被保険者は、腰痛・下肢痛を訴え、腰椎椎間板ヘルニアの診断の下、治療を受け入院しているところ、急性虫垂炎の典型的症状が出現したのは、転院する前日であって、それ以前に虫垂炎の症状が出現していたことを認めるに足りる資料はなく、他方、転院後に腰痛は認められず、腰椎椎間板ヘルニアの診断及び治療は一切行われていないことから、腰部椎間板ヘルニアによる入院期間は１９日、虫垂炎による入院期間は１３日であり、入院期間はそれぞれ２０日に満たない。また、医学上、これらの疾病の間に因果関係があるとの知見は存在せず、当該各入院を１の疾病による入院として入院日数を通算することもできない。したがって、当該各入院について入院保険金を支払うべきとは認められないことから、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

【29】保険金の倍額支払及び特約死亡保険金の請求

ご請求の内容	被保険者は、海中で浮遊（溺死）しているところを発見されたところ、会社から、被保険者が不慮の事故により死亡したとの証明がなされないことを理由に保険金の倍額支払及び特約死亡保険金の支払を謝絶されたが、死亡に至った原因がわからないものについてはその支払をすべきである。
審査結果の概要	不慮の事故とは、急激かつ偶発的な外来の事故をいうとされているところ、本件の場合、溺死に至るまでの被保険者の足取り、その足取りが消えた現場（展望台）の状況、被保険者の遺体の状況等を考慮すると、被保険者が誤って海に転落したと認めるのは困難である一方、被保険者自ら溺死を招致した可能性を否定できないことから、本件の場合、被保険者が不慮の事故により死亡したと認めることはできない。したがって、保険金の倍額支払及び特約死亡保険金の支払をすべきとは認められないことから、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

ご請求の
内容

被保険者は、海中で浮遊（溺死）しているところを発見されたところ、会社から、被保険者が不慮の事故により死亡したとの証明がなされないことを理由に保険金の倍額支払及び特約死亡保険金の支払を謝絶されたが、死亡に至った原因がわからないものについてはその支払をすべきである。

審査結果の
概要

不慮の事故とは、急激かつ偶発的な外来の事故をいうとされているところ、本件の場合、溺死に至るまでの被保険者の足取り、その足取りが消えた現場（展望台）の状況、被保険者の遺体の状況等を考慮すると、被保険者が誤って海に転落したと認めるのは困難である一方、被保険者自ら溺死を招致した可能性を否定できないことから、本件の場合、被保険者が不慮の事故により死亡したと認めることはできない。したがって、保険金の倍額支払及び特約死亡保険金の支払をすべきとは認められないことから、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

【30】満期保険金の請求

ご請求の内容	本件保険契約の満期保険金請求権は、被相続人（保険契約者兼保険金受取人）の遺産分割に関する高等裁判所の決定において請求人（相続人の一人）のものとされているため、当該高裁決定に基づき満期保険金の支払いを求める。
審査結果の概要	旧簡易生命保険法第５５条第１項第１号は、保険契約者の指定した保険金受取人が死亡し更に保険金受取人を指定しない場合は、被保険者を満期保険金の受取人とする旨定めているため、同満期保険金請求権は被保険者が有することになる。当該高裁決定は、相続人全員の合意により本件保険契約に係る満期保険金請求権を遺産分割の対象としているが、同満期保険金請求権は被相続人の遺産には含まれないから、当該遺産分割はその前提を欠くものといわざるを得ず、当該高裁決定に基づき満期保険金を支払うべきとする請求人の主張は認められない。したがって、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

ご請求の
内容

本件保険契約の満期保険金請求権は、被相続人（保険契約者兼保険金受取人）の遺産分割に関する高等裁判所の決定において請求人（相続人の一人）のものとされているため、当該高裁決定に基づき満期保険金の支払いを求める。

審査結果の
概要

旧簡易生命保険法第５５条第１項第１号は、保険契約者の指定した保険金受取人が死亡し更に保険金受取人を指定しない場合は、被保険者を満期保険金の受取人とする旨定めているため、同満期保険金請求権は被保険者が有することになる。当該高裁決定は、相続人全員の合意により本件保険契約に係る満期保険金請求権を遺産分割の対象としているが、同満期保険金請求権は被相続人の遺産には含まれないから、当該遺産分割はその前提を欠くものといわざるを得ず、当該高裁決定に基づき満期保険金を支払うべきとする請求人の主張は認められない。したがって、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

【31】満期保険金の請求

ご請求の内容	上記【２６】と同様。
審査結果の概要	上記【２６】と同様。

【32】満期保険金の不足額の請求

ご請求の内容	本件保険契約は、平成４年に効力を生じた生存保険金付１５年満期養老保険の保険契約であるところ、１回目の生存保険金の支払を受けた約１年後に保険料払済契約への変更手続を行い、その際、郵便局員は、保険証書の満期保険金額を８７８，１１５円に訂正したが、満期保険金請求時の際、訂正金額が誤っていたとして７５２，６６８円しか支払われなかった。保険証書に記載された満期保険金額を信じて満期を待っていたことから納得がいかない。満期保険金の不足額として１２５，４４７円の支払を求める。
審査結果の概要	本件保険契約に適用される保険約款によれば、全期間払込１５年満期第１種生存保険金付養老保険の満期保険金額は、基準保険金額の６０％とされているところ、保険料払済契約への変更後において、本件保険契約の基準保険金額は１，２５４，４４７円であるから、本件保険契約の満期保険金として支払うべき金額は、７５２，６６８円となる。保険料払済契約への変更手続の際に担当局員が満期保険金の額を誤記したことは極めて遺憾というほかないが、簡易生命保険契約の内容は、旧簡易生命保険法及び保険約款によるものであるから、誤記があったとしても保険証書に記載された満期保険金額との差額を支払うべきと認めることはできない。したがって、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

ご請求の
内容

本件保険契約は、平成４年に効力を生じた生存保険金付１５年満期養老保険の保険契約であるところ、１回目の生存保険金の支払を受けた約１年後に保険料払済契約への変更手続を行い、その際、郵便局員は、保険証書の満期保険金額を８７８，１１５円に訂正したが、満期保険金請求時の際、訂正金額が誤っていたとして７５２，６６８円しか支払われなかった。保険証書に記載された満期保険金額を信じて満期を待っていたことから納得がいかない。満期保険金の不足額として１２５，４４７円の支払を求める。

審査結果の
概要

本件保険契約に適用される保険約款によれば、全期間払込１５年満期第１種生存保険金付養老保険の満期保険金額は、基準保険金額の６０％とされているところ、保険料払済契約への変更後において、本件保険契約の基準保険金額は１，２５４，４４７円であるから、本件保険契約の満期保険金として支払うべき金額は、７５２，６６８円となる。保険料払済契約への変更手続の際に担当局員が満期保険金の額を誤記したことは極めて遺憾というほかないが、簡易生命保険契約の内容は、旧簡易生命保険法及び保険約款によるものであるから、誤記があったとしても保険証書に記載された満期保険金額との差額を支払うべきと認めることはできない。したがって、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

【33】保険金の倍額支払及び特約死亡保険金支払の請求

ご請求の内容	被保険者は、外食をした後、嘔吐して吐物を喉に詰まらせて窒息し、数日後低酸素脳症により死亡したところ、会社から、不慮の事故の要件のうち外来性の要件に欠けるとして、保険金の倍額支払及び特約死亡保険金の支払を謝絶されたが、納得できない。よって、保険金の倍額支払等を求める。
審査結果の概要	嘔吐物による窒息は、その原因となる嘔吐等が外的要因に基づくものでなければ不慮の事故（外来性）と認めることはできないところ、被保険者の嘔吐等については、身体の外部から原因が加わったこと（外因性）を認めるに足りる資料はない一方、気管に詰まらせた食物の大きさ、同人の身体状態（胃の全摘出術後、呼吸苦を訴えるなどの肺機能の低下、気道の慎重な管理が必要な状態等）を考慮すると、当日の身体の状況が大きく関与しており、内因性のものであるとの蓋然性を否定できない。したがって、被保険者の死亡は不慮の事故によるものとは認められず、保険金の倍額支払及び特約死亡保険金の支払をすべきとは認められないことから、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

ご請求の
内容

被保険者は、外食をした後、嘔吐して吐物を喉に詰まらせて窒息し、数日後低酸素脳症により死亡したところ、会社から、不慮の事故の要件のうち外来性の要件に欠けるとして、保険金の倍額支払及び特約死亡保険金の支払を謝絶されたが、納得できない。よって、保険金の倍額支払等を求める。

審査結果の
概要

嘔吐物による窒息は、その原因となる嘔吐等が外的要因に基づくものでなければ不慮の事故（外来性）と認めることはできないところ、被保険者の嘔吐等については、身体の外部から原因が加わったこと（外因性）を認めるに足りる資料はない一方、気管に詰まらせた食物の大きさ、同人の身体状態（胃の全摘出術後、呼吸苦を訴えるなどの肺機能の低下、気道の慎重な管理が必要な状態等）を考慮すると、当日の身体の状況が大きく関与しており、内因性のものであるとの蓋然性を否定できない。したがって、被保険者の死亡は不慮の事故によるものとは認められず、保険金の倍額支払及び特約死亡保険金の支払をすべきとは認められないことから、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

【34】保険金の倍額支払の請求

ご請求の内容	被保険者は、平成２０年９月に睡眠薬（アモバルビタール）中毒により死亡したところ、会社から、被保険者の重過失を理由に保険金の倍額支払を謝絶されたが、被保険者は、当該睡眠薬を友人から入手した際、その危険性について説明を受けていなかったこと、また、服薬量も致死量の境界付近でしかなったこと等からすると、重過失とは評価できないから、会社は保険金の倍額支払をすべきである。
審査結果の概要	睡眠薬に限らず、薬剤は用法に従って服用しなければならないものであり、用法に従わない服用は、心身に悪影響を及ぼす可能性があること、睡眠薬は、多量服用すると死亡の危険があり、そのことは、睡眠薬自殺の報道や睡眠薬殺人を題材にした小説等で世上知られているところであるから、医師の処方した睡眠薬を用法に従って服用しなければ、心身に危険を及ぼすことがあり得ることは、社会常識である。また、当時、被保険者は大学生であり、しかも、大学内の病院の医師が処方した睡眠薬を服用していたことからも、薬剤は用法に従って服用すべきことは当然知っていたはずである。被保険者は、アモバルビタールが危険な薬であるとの説明を受けておらず、また、アモバルビタールの致死量について知らなかったとしても、他人のために医師が処方した睡眠薬を処方指示に従わずに多量に服用すれば、心身に危険が及ぶ可能性があることを、僅かな注意さえ払えば認識し得たものといえる。にもかかわらず、被保険者は、１回１包として、友人のために処方されたアモバルビタールを、一時にあるいは短時間に少なくとも致死量である６包以上も服用したものである。こうした被保険者の常識を超えた行為が死亡事故を招致したものであり、被保険者には、著しい注意義務違反があり、重大な過失があったものと認められることから、保険金の倍額支払をすべきとは認められない。したがって、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

ご請求の
内容

被保険者は、平成２０年９月に睡眠薬（アモバルビタール）中毒により死亡したところ、会社から、被保険者の重過失を理由に保険金の倍額支払を謝絶されたが、被保険者は、当該睡眠薬を友人から入手した際、その危険性について説明を受けていなかったこと、また、服薬量も致死量の境界付近でしかなったこと等からすると、重過失とは評価できないから、会社は保険金の倍額支払をすべきである。

審査結果の
概要

睡眠薬に限らず、薬剤は用法に従って服用しなければならないものであり、用法に従わない服用は、心身に悪影響を及ぼす可能性があること、睡眠薬は、多量服用すると死亡の危険があり、そのことは、睡眠薬自殺の報道や睡眠薬殺人を題材にした小説等で世上知られているところであるから、医師の処方した睡眠薬を用法に従って服用しなければ、心身に危険を及ぼすことがあり得ることは、社会常識である。また、当時、被保険者は大学生であり、しかも、大学内の病院の医師が処方した睡眠薬を服用していたことからも、薬剤は用法に従って服用すべきことは当然知っていたはずである。被保険者は、アモバルビタールが危険な薬であるとの説明を受けておらず、また、アモバルビタールの致死量について知らなかったとしても、他人のために医師が処方した睡眠薬を処方指示に従わずに多量に服用すれば、心身に危険が及ぶ可能性があることを、僅かな注意さえ払えば認識し得たものといえる。にもかかわらず、被保険者は、１回１包として、友人のために処方されたアモバルビタールを、一時にあるいは短時間に少なくとも致死量である６包以上も服用したものである。こうした被保険者の常識を超えた行為が死亡事故を招致したものであり、被保険者には、著しい注意義務違反があり、重大な過失があったものと認められることから、保険金の倍額支払をすべきとは認められない。したがって、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

【35】保険金の倍額支払及び特約死亡保険金支払の請求

ご請求の内容	被保険者は、自宅にて焼死したところ、会社から不慮の事故を直接の原因とした死亡との証明がなされていないことを理由に、保険金の倍額支払及び特約死亡保険金の支払いを謝絶されたが、被保険者に自殺の動機がなく、不慮の事故にあたらないとの立証が十分でないから、会社は保険金の倍額支払等をすべきである。
審査結果の概要	被保険者の遺体の状態及び場所、火気類の位置関係その他の事情を考慮すると、被保険者が本件事故を自己の意思で招来した可能性を否定できないものであり、被保険者の死亡は不慮の事故によるものとは認められず、保険金の倍額支払及び特約死亡保険金の支払をすべきとは認められないことから、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

ご請求の
内容

被保険者は、自宅にて焼死したところ、会社から不慮の事故を直接の原因とした死亡との証明がなされていないことを理由に、保険金の倍額支払及び特約死亡保険金の支払いを謝絶されたが、被保険者に自殺の動機がなく、不慮の事故にあたらないとの立証が十分でないから、会社は保険金の倍額支払等をすべきである。

審査結果の
概要

被保険者の遺体の状態及び場所、火気類の位置関係その他の事情を考慮すると、被保険者が本件事故を自己の意思で招来した可能性を否定できないものであり、被保険者の死亡は不慮の事故によるものとは認められず、保険金の倍額支払及び特約死亡保険金の支払をすべきとは認められないことから、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

【36】満期保険金の請求

ご請求の内容	本件保険契約に係る満期保険金の請求をしたところ、電子記録によると本件保険契約は申込みの撤回がなされたものであるとしてその支払を謝絶されたが、本件保険契約の申込みを撤回した事実はなく、保険証書及び保険料領収帳を所持していることから、納得できないため、その支払いを求める。
審査結果の概要	関係資料等によれば、本件保険契約については、請求人によって申込みの撤回が行われた蓋然性が高く、仮に、申込みの撤回が行われていなかったとしても、全期間分の保険料の払込みがなされていない以上、約款所定の日に失効したものとなるため、請求人の満期保険金の請求は認められない。よって、本件保険契約に係る満期保険金を支払うことができないとした会社の査定は妥当であると認められる。

ご請求の
内容

本件保険契約に係る満期保険金の請求をしたところ、電子記録によると本件保険契約は申込みの撤回がなされたものであるとしてその支払を謝絶されたが、本件保険契約の申込みを撤回した事実はなく、保険証書及び保険料領収帳を所持していることから、納得できないため、その支払いを求める。

審査結果の
概要

関係資料等によれば、本件保険契約については、請求人によって申込みの撤回が行われた蓋然性が高く、仮に、申込みの撤回が行われていなかったとしても、全期間分の保険料の払込みがなされていない以上、約款所定の日に失効したものとなるため、請求人の満期保険金の請求は認められない。よって、本件保険契約に係る満期保険金を支払うことができないとした会社の査定は妥当であると認められる。

【37】保険料の割引

ご請求の内容	本件保険契約について、平成１８年６月分まで団体取扱いによる保険料の割引を受けていたところ、突然、その割引の要件を満たさないとして、同年７月分以降の保険料につき、その割引を受けることができなくなったが、契約違反であり、納得できない。同年７月以降の保険料についても、団体取扱いによる割引をすべきである。
審査結果の概要	本件保険契約は、保険契約者が母体団体の構成員であること、その他約款等に定める要件を満たす場合に限り、団体取扱いによる保険料の割引をするものとして成立したものであり、当該要件を満たすか否かにかかわらずその割引を約束して成立したものではない。本件保険契約の申込みの際、職員が所定の要件を満たさないものについて安易に割引対象とする取扱いを行った可能性を否定できないが、保険料の割引等は、旧簡易生命保険法及び簡易生命保険約款等によって規定されているものであることから、そのことをもって請求人の請求を認めることはできない。したがって、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

ご請求の
内容

本件保険契約について、平成１８年６月分まで団体取扱いによる保険料の割引を受けていたところ、突然、その割引の要件を満たさないとして、同年７月分以降の保険料につき、その割引を受けることができなくなったが、契約違反であり、納得できない。同年７月以降の保険料についても、団体取扱いによる割引をすべきである。

審査結果の
概要

本件保険契約は、保険契約者が母体団体の構成員であること、その他約款等に定める要件を満たす場合に限り、団体取扱いによる保険料の割引をするものとして成立したものであり、当該要件を満たすか否かにかかわらずその割引を約束して成立したものではない。本件保険契約の申込みの際、職員が所定の要件を満たさないものについて安易に割引対象とする取扱いを行った可能性を否定できないが、保険料の割引等は、旧簡易生命保険法及び簡易生命保険約款等によって規定されているものであることから、そのことをもって請求人の請求を認めることはできない。したがって、これと同様の結論となる会社の査定は妥当であると認められる。

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